Studio Tunnel Carpale

Introduzione

La Sindrome del tunnel carpale (STC), ovvero l’ insieme di segni e sintomi derivanti dall’ intrappolamento del nervo mediano al polso, fu descritta per la prima volta nel 1913 da Pierre Marie e Charles Foix. E’ la neuropatia periferica più frequente (90% di tutte le neuropatie da intrappolamento), con una prevalenza nella popolazione generale pari all’ 1% , e un rischio “lifetime” di comparsa nel singolo individuo del 10%^i,ii,iii. Il sesso femminile risulta più frequentemente colpito, con un rapporto di 3:1 rispetto ai maschi; l’ età maggiormente interessata è quella compresa tra i 20 e i 40 anni.

La STC interessa soprattutto la popolazione in età lavorativa, configurandosi spesso come una patologia professionale dal significativo impatto socio-economico^v.

Il tunnel carpale è un canale osteofibroso il cui pavimento è costituito dalla faccia dorsale delle ossa del carpo, e il cui tetto è dato dal legamento trasverso del carpo. All’ interno del canale decorrono il nervo mediano, i tendini dei muscoli flessore profondo, flessore superficiale delle dita e flessore lungo del pollice, e le rispettive guaine sinoviali.

La patogenesi della STC non è ancora stata completamente chiarita; le teorie più diffuse sono quelle relative alla compressione meccanica, dell’ insufficienza micro vascolare e quella vibratoria^vi. Lo svantaggio principale della teoria meccanica è quello di spiegare la patologie in termini degli effetti di una compressione prolungata sul nervo, senza pero indagare l’ eziologia di fondo della compressione meccanica. La teoria vibratoria correla la STC agli effetti di un utilizzo prolungato di utensili vibratori; a supporto di tale teoria gli Autori hanno riscontrato una alterazione del flusso asso plasmatico in seguito all’ esposizione prolungata allo stimolo vibratorio. Di contro, la teoria dell’ insufficienza micro-vascolare conclude che sia l’ ischemia il principale fattore implicato nella patogenesi; a supporto di questa ipotesi vi è il riscontro di livelli elevati di prostaglandina E2, interleukina-6 e malondialdeide, indice di per ossidazione lipidica.^vii Il valore pressorio vigente all’ interno del tunnel carpale è di norma pari a 7-8 mmHg, con incrementi fino a 30 e 90 mmHg durante le attività del polso, rispettivamente in flessione ed estensione^viii,ix. L’ incremento duraturo della pressione, al di sopra della pressione di perfusione capillare, determinerà una condizione di sofferenza del nervo mediano con comparsa di sintomatologia parestesica e senso di debolezza, inizialmente in assenza di alterazioni istologiche. Successivamente, qualora la compressione perduri, compariranno edema epinevriale, degenerazione perinevriale e fibrosi.

La sintomatologia iniziale è rappresentata da acroparestesie notturne ingravescenti, con sensazione dapprima lieve e poi tormentosa di formicolio e/o di puntura di spillo e dolore nel territorio del nervo mediano, talvolta con irradiazione all’ avambraccio e al braccio, tale da disturbare il riposo notturno (fase irritativa). Con il tempo si sviluppo una ipoestesia nel territorio di distribuzione del nervo mediano, in associazione a deficit motorio e ipotrofia dell’ eminenza tenar (abduttore breve, opponente e flessore breve del pollice)^x,xi. Il dolore provocato dalla flesso-estensione del polso e il deficit motorio determinano una grave disabilità nell’ utilizzo dell’ arto superiore nelle comuni attività della vita quotidiana.

Numerosi test sono stati descritti per aiutare nella diagnosi di Sindrome del tunnel carpale, tuttavia nessuno di questi è, da solo, diagnostico. La maggior parte di questi sono complementari gli uni agli altri e, dunque, la loro presenza o assenza ha limitato valore diagnostico. Le manovre più frequentemente utilizzate sono il segno di Tinel, il segno di Phalen, la prova di provocazione con pressione, la manovra di prolungata flesso-estensione del polso^xii,xiii. In ogni caso, è sempre la combinazione di segni e sintomi clinici in associazione agli esami elettro-diagnostici che consente di porre diagnosi di STC. In particolare, lo studio di conduzione nervosa misura la velocità di conduzione motoria e sensitiva al polso, con una sensibilità compresa tra il 49% e l’ 84% e una specificità variabile tra il 95% e il 99%^xiv,xv. Secondo la letteratura internazione, tuttavia, una percentuale di pazienti con STC compresa tra il 13%-27% lo studio neurofisiologico della conduzione del nervo mediano al polso è normale, e in tal caso possono essere utili strumenti diagnostici alternativi come l’ ecografia o la RMN^xvi.

La terapia include più trattamenti, secondo la gravità della malattia: farmaci per via sistemica (prednisone o FANS), terapia infiltrativa locale con corticosteroidi e lidocaina, terapie fisioterapiche strumentali (laserterapia, ultrasuonoterapia), tutore di riposo in posizione neutra, intervento chirurgico^{xvii,xviii,xix}.

Il principio della Scrambler Therapy è quello di sostituire “l’ informazione di dolore” con una informazione di “non-dolore”, nel pieno rispetto della normale trasmissione originaria, mescolando questo segnale nel canale trasmissivo, con lo scopo di mascherare l’ originaria informazione algica. In tal modo l’ informazione di “non-dolore” è riconosciuta come “self” dal sistema nervoso centrale^xx. Scopo di questo studio è stato quello di valutare l’ efficacia della Scrambler Therapy con Calmare MC-5A® nel trattamento del dolore presente nella Sindrome del Tunnel Carpale (fase irritativa).

Materiali e metodi

Sono stati arruolati nello studio 12 pazienti, 8 di sesso maschile e 4 di sesso femminile, di età compresa tra i 30 e i 60 anni (età media 48,7 anni), nel periodo compreso tra novembre 2010 e marzo 2011. Nel 76% dei casi era coinvolto l’ arto dominante. I pazienti sono stati arruolati tramite visita ambulatoriale; il sospetto clinico di STC è stato confermato in ognuno di essi mediante prescrizione di indagine neurofisiologica (EMG/ENG). L’ inclusione è stata definita dalla presenza di una STC di grado lieve-moderato (normale latenza distale motoria e riduzione della velocità di conduzione sensitiva – Criteri di L. Padua). I criteri di esclusione sono stati: 1) pregressi interventi chirurgici per STC, 2) pregresse fratture traumatiche del polso, 3) gravidanza, 4) insufficienza renale, 5) ipotiroidismo o altre patologie endocrine, 6) polineuropatie, 7) patologie reumatiche, 8) presenza di pacemaker cardiaci o di altra natura, 9) precedenti reazioni avverse ad altre forme di elettroterapia.

Per misurare la risposta all’ intervento terapeutico sono stati considerati i seguenti dati al momento dell’ inclusione dello studio (T0), a fine trattamento (T1), e al follow up (T2), ad un mese dal termine del trattamento):

• Scala VAS (Visual Analogic Scale), uno degli strumenti più diffusamente utilizzati per la valutazione del dolore.

• il Wolf Motor Function Test, test ordinale con punteggio da 0 a 85 (85=normalità funzionale) per valutare la funzionalità dinamica dell’ arto superiore.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti al medesimo trattamento . Il protocollo ha previsto un ciclo di 10 sedute effettuate a cadenza giornaliera (ad eccezione dei giorni festivi). La durata di ogni seduta è stata pari a 45-60 minuti.

Risultati

Tutti i pazienti hanno riferito un miglioramento del sintomo “dolore” e un miglioramento dell’ utilizzo funzionale dell’ arto superiore affetto fin dalle prime applicazioni con Calmare MC-5A®.

La tabella I mostra i valori minimo, massimo e medio e la deviazione standard del campione in esame al pre-trattamento e a 15 giorni dalla fine del trattamento (follow up a 30 giorni dal termine).

Tabella I. -

VAS e WMFT relativi all’ arto superiore affetto da STC: valori complessivi.

La tabella I evidenzia, il valore minimo, massimo, medio e la deviazione standard dei punteggi della scala VAS e del Wolf Motor Function Test. E’ stato possibile registrare una variazione percentuale media pari rispettivamente al 97,69% (VAS) e al 22,54% (WMFT) tra il pre-trattamento e il follow up.